Chăm sóc bệnh nhân thở máy cần được chú tâm toàn diện kết hợp với theo dõi các thông số lâm sàng, không có triệu chứng và khi thở máy. Do bệnh nhân thở máy thường là những bệnh nhân rất nặng nên việc chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy phải đầy đủ.
Quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy diễn ra như sau:
1. KHÁI NIỆM
Bệnh nhân thở máy là bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp toàn phần hoặc một phần. Có hai phương pháp thở máy:
- Thở máy xâm lấn: thông khí nhân tạo đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.
- Thở máy không xâm nhập: thông khí nhân tạo qua mặt nạ mũi hoặc mũi-miệng.
Bệnh nhân máy thở thường là những người bệnh nặng; nếu họ ngã, họ có nguy cơ chết. Việc chăm sóc bệnh nhân này là một thách thức và cần được hỗ trợ vì có rất nhiều máy bơm truyền dịch, ống tiêm điện, ống thông mũi dạ dày,…
Các công nghệ được sử dụng trong chăm sóc bệnh nhân thở máy bao gồm:
- Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản.
- Chăm sóc mặt nạ thở máy
- Chăm sóc máy thở
- Nhận biết các biến chứng máy thở
2. CHỈ ĐỊNH
- Bệnh nhân thở máy xâm nhập
- Bệnh nhân thở máy không xâm nhập
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có chống chỉ định
4. CHUẨN BỊ:
Người thực hiện : bác sỹ và điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa về hồi sức cấp cứu.
Phương tiện, dụng cụ
Vật tư tiêu hao
- Găng sạch
- Gạc củ ấu vô khuẩn
- Gạc miếng vô khuẩn
- Bơm tiêm 10ml
- Bơm tiêm 20ml
- Kim lấy thuốc
- Dấy truyền
- Ống hút đờm kích cỡ phù hợp
- Khay quả đậu vô khuẩn
- Panh vô khuẩn
- Kẹp phẫu tích
- Bát kền
- Kéo vô khuẩn
- Ống cắm panh
- Mũ
- Khẩu trang
- Nước cất máy thở
- Natriclorua 0,9%
- Povidin 10%
- Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)
- Cáp điện tim
- Cáp đo SPO2
- Cáp đo huyết áp liên tục
- Bao đo huyết áp
- Ống nghe
- Máy hút áp lực âm
- Dây hút silicon
- Bình làm ẩm máy thớ
- Máy thở
- Dây máy thở dùng 1 lần
- Ống nối ruột gà
- Phin lọc máy thở
- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
- Xà phòng diệt khuẩn
- Dung dịch khử khuẩn sơ bộ
- Dung dịch vệ sinh bề mặt
Dụng cụ cấp cứu
- Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng.
- Bộ dụng cụ đặt nội khí quản, mở khí quản cấp cứu.
- Bộ xe cấp cứu đầy đủ các phương tiện cấp cữu ngừng tuần hoàn tại giường.
Người bệnh
- Tư thế người bệnh đúng cách. Bệnh nhân huyết động ổn định phải nằm đầu nghiêng 30 độ, bệnh nhân sốc phải giữ tư thế đầu thấp.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Chăm sóc ống nội khí quản hoặc mở khí quản
Mục tiêu
- Nội khí quản hoặc mở khí quản phải thông thoáng
- Đảm bảo vị trí nội khí quản hoặc mở khí quản ở đúng vị trí.
- Tránh nhiễm khuẩn
Thực hiện các kỹ thuật
- Kỹ thuật vỗ rung, hút đờm làm thông đường thở (xem quy trình kỹ thuật rung điều trị hô hấp).
- Thực hiện đúng kỹ thuật khi thay băng ống mở khí quản và lỗ mở khí quản để đảm bảo đúng vị trí, tránh nhiễm trùng.
- Mở khí quản và kiểm tra áp suất đầu bít của ống nội khí quản (xem phần mở khí quản, chăm sóc nội khí quản).
Chăm sóc bệnh nhân thở máy không xâm nhập qua mặt nạ mũi miệng
- Kích thước của mặt nạ phải phù hợp với khuôn mặt của bệnh nhân.
- Khi cố định khẩu trang, lưu ý không được chặt quá hoặc lỏng quá, vừa có thể dẫn đến giảm áp lực đường thở, vừa gây loét vùng sống mũi.
- Cố định khẩu trang bằng cách quấn vòng dưới quanh gáy và vòng trên qua đầu phía trên tai.
- Khi bệnh nhân ho ra đờm có thể đặt điện thoại ở chế độ tắt tiếng.
- Khi người bệnh ăn, uống nước (nếu không sẽ gây hít phải thức ăn, nước uống vào phổi), hoặc ăn, uống qua ống thông mũi dạ dày thì bỏ máy thở không xâm nhập.
- Phải thông báo cho bệnh nhân biết sự cần thiết phải tuân thủ cũng như mọi hậu quả bất lợi (đầy bụng, cảm giác nghẹt thở, v.v.).
Chăm sóc bệnh nhân thở máy theo dõi hoạt động máy thở
Các nguồn cung cấp cho máy thở
- Nguồn điện: Luôn cắm vào nguồn điện lưới. Đèn báo AC sẽ sáng lên sau khi bật nguồn. Để máy có thể ngay lập tức chuyển đổi thành nguồn pin trong trường hợp mất điện, nó có tác dụng kép là vận hành máy thở và sạc pin cho máy (thời gian chạy của pin khác nhau tùy thuộc vào loại máy thở).
- Nguồn oxy: khi bật máy sẽ không có cảnh báo áp suất oxy (O2 Pressure) do được kết nối với hệ thống cung cấp oxy.
- Nguồn khí nén: khi máy được kết nối với hệ thống cung cấp khí nén thì khi bật máy sẽ không có chuông báo máy nén.
Hệ thống ống dẫn khí
- Để tránh nước đọng ở thành ống vào ống nội khí quản (khí quản) dẫn đến hít phổi, các ống ra vào bệnh nhân phải luôn thấp hơn ống nội khí quản.
- Thay ống dẫn khí khi có nhiều đờm hoặc máu bệnh nhân trong ống dẫn khí (dây máy thở, dây chữ T).
- Phải luôn có bẫy nước trên đường ống vào và ra. Vì nước đọng ở thành ống sẽ thoát vào bẫy nước được để ở vị trí thấp nhất. Hãy chú ý cẩn thận khi đổ nước đọng vào cốc bẫy nước; nếu nó đầy, đường thở sẽ bị tắc nghẽn và có khả năng nước sẽ vào phổi.
Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí
- Hệ thống này được đặt trong đường thở, trước khi bệnh nhân được thở.
- Máy tạo độ ẩm phải đảm bảo mực nước trong bình luôn ở mức cho phép vì máy sử dụng nước cất.
- Đầu đốt hệ thống tạo ẩm: 30 đến 370C. làm tăng độ ẩm của không khí hít vào, ngăn hiện tượng khô đờm tạo tắc nghẽn.
- Máy tạo độ ẩm cần được bổ sung nước thường xuyên vì tốc độ bay hơi tăng khi nhiệt độ cháy tăng. Nhiệt độ 350°C sử dụng khoảng 2000 lít mỗi ngày.
- Một số máy thở có thêm hệ thống sưởi được đặt trong buồng đốt và đầu vào của hệ thống làm ẩm. Do đó, loại dây máy thở này cũng phải có tác dụng chống nóng.
5. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH
- Nhịp tim
- Huyết áp
- SpO2
- Nhiệt độ
- Khí máu động mạch
- Tính chất đờm: nhiều, đục (có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp)
- Dịch dạ dày.
- Nước tiểu (màu sắc, số lượng).
- Các dẫn lư khác: dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất..
Mục tiêu khi chăm sóc bệnh nhân thở máy
Chăm sóc bệnh nhân thở máy và bảo vệ phổi là một trong những yếu tố quan trọng, tác động rõ rệt đến chất lượng và hiệu quả chăm sóc bệnh nhân thở máy. Ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hô hấp trên ở bệnh nhân thở máy. Không khí mà bệnh nhân thở qua máy thở thường không đủ ấm, đủ ẩm và không được lọc.
Hiện nay phản xạ ho được hạn chế một phần bằng đặt ống nội khí quản hoặc dùng thuốc an thần giảm đau. Kể từ đó, bệnh nhân thở máy thường bị tích tụ nhiều dịch tiết trong đường thở, dẫn đến bệnh phổi nặng như viêm phổi, viêm phế quản và xẹp phổi.
Các biện pháp theo dõi người bệnh thở máy để bảo vệ phổi nhằm phòng ngừa, hạn chế những tác động có hại đến đường thở của người bệnh thở máy.
Biện pháp chăm sóc bệnh nhân thở máy
Đường hô hấp trên làm ấm và làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi.
Có 3 biện pháp chăm sóc bệnh nhân thở máy và bảo vệ phổi
- Làm ấm và làm ẩm không khí hít vào.
- Hút đờm từ khí quản.
- Tập vật lý trị liệu.
Làm ấm và làm ẩm không khí thở vào
Đường hô hấp trên của con người làm ấm và làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi. Độ ẩm của không khí hít vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp suất đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm của không khí hít vào càng cao và áp suất đường thở càng cao thì độ ẩm càng thấp trong không khí thở. Do đó, làm ấm không khí hít vào để giảm áp suất đường thở làm tăng độ ẩm.
Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào hay còn gọi là mũi giả bao gồm:
- HME: Heat and moisture exchanger
- HMEF: Heat and moisture exchanging filters
- HCH: Hygroscopic condenser humidifier
- HCHF: Hygroscopic condenser humidifier filters
Tất cả các bệnh nhân thở máy nên được làm ẩm bằng không khí hít qua mũi nhân tạo. Chỉ nên sử dụng hệ thống HME trong 4 ngày đầu tiên trên máy thở và không nên sử dụng trong thời gian dài.
Nhiệt độ không khí hít vào khi đặt ống nội khí quản không được vượt quá 37 độ C. Nếu nhiệt độ quá cao, niêm mạc đường hô hấp của bệnh nhân dễ bị bỏng. Dung dịch trong hệ thống tạo ẩm HME chỉ nên là nước cất, không phải dung dịch muối.
Tuy nhiên, hệ thống tạo ẩm HME tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, vì vậy bể chứa nước cần được thay và khử trùng hàng ngày. Tháo hệ thống để xông khí dung cho bệnh nhân thở máy.
Hú đờm qua khí quản
Bệnh nhân thở máy cần được hút đờm thường xuyên để tránh tích tụ đờm gây biến chứng nguy hiểm. Tuy nhiên, việc lấy đờm của bệnh nhân có thể gây ra các rủi ro như tổn thương niêm mạc đường hô hấp, thiếu oxy cấp tính, ngừng tim, suy hô hấp, xẹp phổi, co thắt phế quản, xuất huyết, xuất huyết phế quản phổi, tăng hoặc giảm áp lực nội sọ.
Khi tiến hành cần chuẩn bị: ECG – Monitor, SpO2, hệ thống hút, oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch nước muối sinh lý 09% vô trùng
Cho bệnh nhân thở máy với FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút đờm. Hút trong thời gian dưới 10-15 giây, tưới khí quản 1-2 ml/lần dung dịch NaCl 09%, rút từ từ ống hút và vặn nhẹ. Sau khi hút, cho bệnh nhân thở máy với FiO2 100% trong 1-2 phút.
Tập vật lý trị liệu cho bệnh nhân thở máy
Vật lý trị liệu được thực hiện để ngăn ngừa và điều trị các biến chứng do đờm ứ đọng trong phổi và tạo điều kiện phân phối khí ở các vùng khác nhau của phổi. Các phương pháp vật lý trị liệu bao gồm:
- Xoa bóp hoặc rung ngực bệnh nhân.
- Kích thích bệnh nhân
- Dẫn lưu tư thế bệnh nhân 20-30 phút/lần, ngày 3-4 lần.
- Tập thở
- Cho bệnh nhân thở với khoảng chết lớn
- Thở với dụng cụ Spirometrie
Đặc biệt đối với những bệnh nhân thở máy mắc hội chứng suy hô hấp cấp, việc điều trị cho họ ở tư thế nằm sấp thông thường để thông khí là có hiệu quả.
4 điều cần lưu ý khi chăm sóc bệnh nhân thở máy
Để tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổi
- Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày
- Cho bệnh nhân nằm đầu cao 300 độ (trừ khi có chống chỉ định).
- Cho bệnh nhân uống 1 giọt tối đa 300 ml mỗi bữa ăn. (Cho ăn bằng ống thông mũi-dạ dày)
- Nếu dịch trào ngược vào phổi: dẫn lưu tư thế hoặc soi phế quản bằng ống soi mềm.
Tràn khí màng phổi
- Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm tím tái, độ bão hòa oxy giảm nhanh, nhịp tim chậm, căng tức ở một bên ngực, tiếng gõ và tràn khí dưới da.
- Người bệnh phải được dẫn lưu khí ngay vì nếu không áp lực trong lồng ngực sẽ tăng nhanh gây suy hô hấp và ép tim cấp, người bệnh nhanh chóng tử vong.
- Dẫn lưu đủ lớn trong trường hợp cấp cứu tràn dịch màng phổi nhẹ.
- Gắn với thiết bị hút liên tục hoạt động ở áp suất 15-20 cm nước.
- Hàng ngày phải soi ống dẫn lưu xem ống có bị cong, tắc không.
- Hệ thống hút phải đủ kín và trong tình trạng hoạt động tốt, nước trong bể dẫn lưu của bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận và hút sạch thường xuyên. Luôn sử dụng nước sạch trong bình để xác định rò rỉ gas.
- Sau khi để ống dẫn lưu hết không khí ra ngoài, kẹp ống lại và chụp X-quang phổi xem phổi có nở hết không. Nếu vậy, hãy tháo ống thoát nước.
Viêm phổi liên quan đến thở máy
- Các triệu chứng bao gồm đờm mờ xuất hiện ở nhiều vị trí, nhịp tim nhanh, sốt hoặc hạ thân nhiệt, tăng bạch cầu và các tổn thương mới trên phim X-quang ngực.
- Soi dịch phế quản tìm vi khuẩn gây hại (soi tươi, nuôi cấy). khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết thì cấy máu.
- Kiểm tra lại quy trình hút đờm, vệ sinh dây dẫn, kiểm tra độ vô khuẩn của máy thở.
- Sử dụng kháng sinh mạnh, phổ rộng và phối hợp theo chỉ định của phác đồ.
Dự phòng loét tiêu hoá: dùng thuốc giảm tiết dịch dai dày: ức chế bơm proton, thưốc bọc dạ dày..
Ngoài ra, cần lưu ý thêm khi chăm sóc bệnh nhân thở máy
Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè
- Luân phiên giữa các tư thế thẳng, phải và trái cứ sau ba giờ (nếu không có chống chỉ định) để tránh áp lực tích tụ tại một điểm theo thời gian. Ngoài tác dụng chống loét, nó còn có tác dụng chống chọn lọc.
- Nếu dự kiến bệnh nhân phải nằm trong thời gian dài thì cho bệnh nhân nằm trên đệm nước, đệm nước sẽ tự động điều chỉnh tư thế bơm hơi.
- Nếu chỗ ấn có sưng đỏ thì xoa bằng synaren.
- Khi có vết loét cần vệ sinh, cắt lọc, thay băng hàng ngày.
Dự phòng tắc mạch sâu do nằm lâu
- Luân phiên các tư thế và di chuyển bệnh nhân một cách thụ động để tránh tình trạng ngưng trệ hệ tuần hoàn.
- Thực hiện kiểm tra xung kỹ lưỡng để xác định xem có tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc động mạch hay không.
- Sử dụng thuốc chống đông máu: Lovenox, Fraxipar, heparin trọng lượng phân tử thấp